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本人为 年级 专业 班学生 的父亲/母亲，联系电话 。现因 （返家/探亲等事由）申请准予学生 请假离校，离校后前往地具体地为 。 本人承诺如下：一、离校后会严格遵守学校和居住地疫情防控管理要求，不前往中高风险区域，不接触来自中高风险区域人员，不参加密集性聚会；二、离校期间的安全问题由学生本人及家长负责。
承诺人： （手签）
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